Nabídka výroby karty pacienta s MG

Žádost o vydání karty pacienta

Údaje potřebné pro vytvoření karty Name and Surname
Date of Birth [please use this date format: RRRR-MM-DD]

Member of MYGRA-CZ Yes No

Kontakt při nehodě [telefon rodina]
Telefon ošetřujícího lékaře
Místo sledování pacienta [název a telefon]

Kontaktní údaje objednávající osoby Phone
E-mail
All fields are mandatory

CZ
EN